Gallensteinrisiko bei Keto: Wie viel Schuld trägt schneller Gewichtsverlust?

In Keto-Foren taucht eine Beschwerde immer wieder auf: Schmerzen im rechten Oberbauch nach einer fettreichen Mahlzeit, manchmal ausstrahlend in den Rücken oder das rechte Schulterblatt. Die erste Frage lautet meist: "Ich esse so viel Fett, habe ich mir da einen Gallenstein eingehandelt?" Die Antwort kommt oft aus einem Forenkommentar oder einer einzeiligen Warnung, ohne Quellenangabe. Dabei gibt es zu diesem Thema echte klinische Daten, nur kommen sie von einer anderen Stelle als erwartet: Keine Studie hat eine ketogene Diät direkt getestet, aber mehrere recht solide Studien haben schnellen Gewichtsverlust untersucht. Dieser Artikel schaut sich diese Daten an, nennt die tatsächlichen Zahlen und trennt, was zu Keto konkret gesagt werden kann, von dem, was nicht gesagt werden kann.

Warum gerät die Gallenblase beim Gewichtsverlust unter Druck?

Galle wird in der Leber produziert, in der Gallenblase gespeichert und hält Cholesterin, Gallensäuren und Phospholipide in einem bestimmten Verhältnis gelöst. Bei schnellem Gewichtsverlust wird mehr Cholesterin aus dem Fettgewebe in den Blutkreislauf freigesetzt, und die Leber leitet einen Teil davon in die Galle — die Produktion von Gallensäuren und Phospholipiden steigt aber nicht im gleichen Maß. Die Folge: Die Galle wird mit Cholesterin übersättigt, das heißt, Cholesterin, das eigentlich gelöst bleiben sollte, beginnt zu kristallisieren. Ein zweiter Mechanismus kommt hinzu: Sinkt die Kalorienzufuhr, besonders die Fettzufuhr, stark ab, zieht sich die Gallenblase seltener zusammen und entleert sich weniger oft, wodurch die Galle länger in der Blase verbleibt (Stase). Stagnierende, cholesterinübersättigte Galle bietet nahezu idealen Nährboden für die Steinbildung. Dieser Mechanismus ist nicht keto-spezifisch — dieselbe Physiologie greift bei jeder Diät, die zu schnellem, deutlichem Gewichtsverlust führt.

Was sagen die Zahlen? Die Ursodiol-Studie

Die stärkste Evidenz zu diesem Thema stammt aus einer 1995 im Annals of Internal Medicine veröffentlichten, multizentrischen, placebokontrollierten Studie. Sie umfasste 1004 Personen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 38 oder mehr, deren Gallenblase im Ausgangsultraschall unauffällig war; alle folgten 16 Wochen lang einem kommerziellen Flüssig-Protein-Diätprogramm (Health Management Resources) mit 520 Kalorien pro Tag. Die Teilnehmer wurden in vier Gruppen randomisiert: Placebo oder 300 mg, 600 mg bzw. 1200 mg Ursodeoxycholsäure (Ursodiol) pro Tag.

In Woche 16 hatten 28 % der Placebo-Gruppe (95-%-KI 22-35 %) neue Gallensteine entwickelt. In der 300-mg-Gruppe sank dieser Anteil auf 8 %, in der 600-mg-Gruppe auf 3 %, in der 1200-mg-Gruppe auf 2 %. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass 600 mg/Tag sehr wirksam zur Vorbeugung der Steinbildung sind. Dies ist bis heute der klarste zahlenmäßige Beleg zu diesem Thema — aber Vorsicht: Getestet wurde keine ketogene Diät, sondern ein 520-Kalorien-Flüssigprotein-Programm. Eine klassische ketogene Diät geht normalerweise nicht mit einer derart aggressiven Kalorienrestriktion einher.

Evidenz aus der Praxis: Eine schwedische Kohortenstudie

Eine 2013 im International Journal of Obesity veröffentlichte Studie betrachtet das Thema mit Daten aus der realen Praxis. Erwachsene, die sich zwischen 2006 und 2009 an 28 kommerziellen Abnehmzentren in Schweden angemeldet hatten, wurden nachverfolgt; eine Gruppe absolvierte 3 Monate lang eine sehr kalorienarme Diät (VLCD) mit 500 Kalorien pro Tag, die andere eine mildere kalorienarme Diät (LCD) mit 1200-1500 Kalorien pro Tag, danach folgten für beide Gruppen 9 Monate Gewichtserhaltungsphase. Die Forscher zogen Daten zu Gallenstein-bedingten Krankenhausaufenthalten und Operationen (Cholezystektomie) aus nationalen Gesundheitsregistern.

Über 6361 Personenjahre Nachbeobachtung traten in der VLCD-Gruppe 152 behandlungsbedürftige Gallensteinereignisse pro 10.000 Personenjahre auf, in der LCD-Gruppe 44 — eine Hazard Ratio von 3,4 (95-%-KI 1,8-6,3, p<0,001). Bei den Cholezystektomien zeigte sich ein ähnlicher Unterschied, mit einer Hazard Ratio von 3,2. Eine Anpassung an den in den ersten 3 Monaten erreichten Gewichtsverlust verkleinerte den Unterschied etwas, ließ ihn aber nicht verschwinden (Hazard Ratio für Gallensteine: 2,5). Der Wert dieser Studie liegt darin, dass sie registergestützte Daten aus einem echten kommerziellen Abnehmprogramm liefert, nicht aus einem Labor. Sie ist allerdings nicht randomisiert — die Teilnehmer haben ihr Programm selbst gewählt, was das Ergebnis in gewissem Maß beeinflussen könnte.

Schützt der Fettanteil? Die Studienlage ist uneinheitlich

Der größte Unterschied zwischen einer ketogenen Diät und anderen klassischen kalorienarmen Diäten ist der hohe Fettanteil, und manche Forscher vermuten, dass das das Gallensteinrisiko sogar senken statt erhöhen könnte — weil Nahrungsfett der wichtigste Reiz ist, der die Gallenblase zur regelmäßigen Kontraktion und Entleerung anregt. Eine kleine Studie von 1998 im International Journal of Obesity unterstützt diese Idee: 32 steinfreie, adipöse Personen wurden einer von zwei sehr kalorienarmen Diäten zugewiesen (eine mit etwa 3 g Fett pro Tag, die andere mit etwa 12 g), 22 schlossen die Studie ab. In der fettarmen Gruppe entwickelten 6 von 11 Personen (54,5 %) asymptomatische Steine, in der fettreicheren Gruppe keine. Die Autoren vermuteten, dass eine ausreichende Fettzufuhr die Steinbildung verhindern könnte, indem sie die Gallenblasenentleerung erhält.

Eine deutlich größere Studie im selben Jahr in Digestive Diseases and Sciences kam jedoch zu einem anderen Ergebnis. 272 adipöse Personen wurden einer von zwei 900-Kalorien-Flüssigdiäten mit 16 bzw. 30 Gramm Fett pro Tag zugewiesen, nach 13 Wochen erfolgte eine erneute Ultraschalluntersuchung. Die Steinrate lag in der 16-Gramm-Gruppe bei 17,0 %, in der 30-Gramm-Gruppe bei 11,2 % — statistisch kein signifikanter Unterschied (p=0,18). Diese Studie fand also, dass die Fettmenge die Steinbildung nicht wesentlich veränderte. Die beiden Studien widersprechen sich: Die eine zeigt einen starken Schutzeffekt durch Fett (aber bei kleiner Stichprobe, 11 Personen pro Gruppe), die andere findet keinen signifikanten Unterschied (größere, wenn auch immer noch mittelgroße Stichprobe). Fazit: Die Idee, dass der Fettanteil schützt, ist plausibel und wird von einer Studie deutlich gestützt, aber die Literatur hat sie nicht abschließend geklärt.

Eine zusätzliche Ebene für Nutzer einer Abnehmspritze

In den letzten Jahren kombinieren immer mehr Menschen GLP-1-Medikamente (wie Semaglutid und Liraglutid) mit Keto, und das fügt dem Risikobild einen zweiten Faktor hinzu. Eine 2022 im JAMA Internal Medicine veröffentlichte systematische Übersicht und Metaanalyse, die 76 randomisierte Studien mit rund 103.000 Teilnehmern zusammenfasste, fand, dass GLP-1-Rezeptoragonisten das Risiko für Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen insgesamt um etwa 37 % erhöhten (relatives Risiko 1,37). Der Effekt war in Studien zur Gewichtsabnahme (relatives Risiko 2,29) stärker als in Studien zur Diabetesbehandlung (relatives Risiko 1,27) — Dosis und Verwendungszweck machen also einen Unterschied.

Das bedeutet: Treiben Medikament und eine aggressive Diät gleichzeitig einen schnellen Gewichtsverlust an, sind zwei unabhängige Risikomechanismen gleichzeitig aktiv. Wie sich Keto auf die Muskelmasse unter einer Abnehmspritze auswirkt, haben wir in einem eigenen Artikel behandelt; ein ähnliches Prinzip gilt hier: Kombiniert man zwei starke Maßnahmen gleichzeitig, summieren sich ihre jeweiligen Risiken, statt sich aufzuheben.

Wer sollte besonders vorsichtig sein?

• Frauen und Personen über 40 — Gallensteine kommen in der Allgemeinbevölkerung bei Frauen und mit steigendem Alter ohnehin häufiger vor; in Kombination mit schnellem Gewichtsverlust kann dieses Grundrisiko weiter steigen.
• Wer schnellen, großen Gewichtsverlust anstrebt — Programme, die mehr als 1,5 Kilogramm pro Woche anpeilen, liegen näher am Risikoprofil der oben genannten Studien; eine klassische, ad-libitum (nicht kalorienzählende, sättigungsgesteuerte) ketogene Diät ist in der Regel deutlich weniger aggressiv.
• Wer ein sehr kalorienarmes klinisches Protokoll wie VLEKT befolgt — das wir in unserem PCOS-Artikel näher beschrieben haben, mit 600-800 Kalorien pro Tag, liegt deutlich näher an den Bedingungen der oben genannten Ursodiol-Studie; wer so isst, sollte die Ursodiol-Option mit dem Arzt besprechen.
• Wer eine Abnehmspritze nimmt — wegen der oben beschriebenen zusätzlichen Risikoebene sollten besonders Personen mit früheren Gallenblasenbeschwerden diese Kombination mit ihrem Arzt besprechen.
• Wer schon einmal Gallensteine oder eine Gallenblasenentzündung hatte — das Rückfallrisiko liegt höher als in der Allgemeinbevölkerung.

Symptome und wann man zum Arzt sollte

Die meisten Gallensteine bleiben stumm und verursachen nie Symptome. Wenn doch, zeigt sich typischerweise ein Schmerz, der besonders nach einer fettreichen Mahlzeit auftritt, im rechten Oberbauch oder unterhalb des Brustbeins beginnt und manchmal in den Rücken oder das rechte Schulterblatt ausstrahlt, und der 30 Minuten bis einige Stunden anhalten kann (Gallenkolik genannt); Übelkeit kann dazukommen. Kommen Fieber, Schüttelfrost oder eine Gelb­färbung von Haut oder Augen (Gelbsucht) hinzu, kann das auf eine Gallenblasenentzündung oder einen verlegten Gallengang hinweisen und erfordert eine dringende Abklärung. Wer nach dem Start von Keto solche Schmerzen bekommt, sollte das nicht als "Keto-Grippe" oder vorübergehendes Verdauungsproblem abtun, sondern sich untersuchen lassen.

Was bedeutet das in der Praxis?

Der eigentliche Risikofaktor, auf den diese Studien hinweisen, ist nicht Keto selbst, sondern das Ausmaß der Kalorienrestriktion und das Tempo des Gewichtsverlusts. Eine klassische ketogene Diät, die nicht kalorienzählend, sondern sättigungsgesteuert abläuft und mit einem moderateren Tempo von durchschnittlich 0,5-1 Kilogramm pro Woche Gewicht verliert, liegt physiologisch recht weit von den in diesen Studien getesteten 500-900-Kalorien-Flüssigdiät-Protokollen entfernt. Die Idee, dass Fett die Gallenblasenentleerung unterstützt, wird von einer Studie deutlich gestützt, weshalb es theoretisch sinnvoll ist, bei regelmäßigen Mahlzeiten ausreichend Fett zu essen, statt Mahlzeiten auszulassen und dann eine sehr fettreiche auf einmal zu essen. Wer wirklich ein aggressives, sehr kalorienarmes Protokoll beginnt oder eine Abnehmspritze mit Keto kombiniert, sollte das mit dem Arzt planen und bei Bedarf die Ursodiol-Option besprechen — ein konkreter, evidenzbasierter Schritt, der sich aus den hier dargestellten Daten ergibt.

Grenzen dieser Daten

Keine der hier zitierten Studien hat eine klassische ketogene Diät direkt getestet; sie alle betrachten sehr kalorienarme, meist flüssige oder formulabasierte Diätprogramme, weshalb es ein Fehler wäre, diese Zahlen als "das Risiko für jemanden mit ad-libitum-Keto zu Hause ist genau so hoch" zu lesen. Die Ursodiol-Studie und die schwedische Kohorte wurden zwischen den 1990er-Jahren und 2013 durchgeführt und spiegeln heutige Ernährungsgewohnheiten möglicherweise nicht genau wider. Die Fettvergleichsstudie von 1998 wurde nur mit 22 Personen abgeschlossen, eine zu kleine Stichprobe, um daraus allein eine belastbare Schlussfolgerung zu ziehen. Die schwedische Kohorte ist nicht randomisiert — sie verfolgt Personen, die sich freiwillig für ein kommerzielles Programm angemeldet haben, was eine Selektionsverzerrung (Selection Bias) wahrscheinlicher macht. Die Risikoverhältnisse in der GLP-1-Metaanalyse sind eine allgemeine Schätzung für die Medikamentenklasse und gelten möglicherweise nicht für jedes Medikament oder jede Dosis gleich. Kurz gesagt: Dass schneller Gewichtsverlust das Gallensteinrisiko erhöht, ist gut belegt, wie viel davon konkret auf eine klassische ketogene Diät zutrifft, ist aber eine Frage, die noch nicht direkt untersucht wurde.

Quellen: Shiffman ML et al., "Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patients participating in a very-low-calorie diet program", Annals of Internal Medicine (1995) · Johansson K et al., "Risk of symptomatic gallstones and cholecystectomy after a very-low-calorie diet or low-calorie diet in a commercial weight loss program: 1-year matched cohort study", International Journal of Obesity (2014) · Festi D et al., "Gallbladder motility and gallstone formation in obese patients following very low calorie diets. Use it (fat) to lose it (well)", International Journal of Obesity (1998) · Hutton LC et al., "Similarity in gallstone formation from 900 kcal/day diets containing 16 g vs 30 g of daily fat", Digestive Diseases and Sciences (1998) · He L et al., "Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials", JAMA Internal Medicine (2022)