Erhöht Keto das Risiko für Nierensteine? Was die Forschung zeigt

In den meisten türkischen Gesundheitsartikeln wird das Thema Nierensteine bei Keto in einer Liste "worauf man achten sollte" mit einem einzigen Satz abgehandelt: "kann ein Nierenstein-Risiko bergen" — und das war's. Auf welcher Studie das beruht, wie groß das Risiko tatsächlich ist, welche Steinart am häufigsten vorkommt oder was man dagegen tun kann, wird so gut wie nirgends erklärt. Dabei gibt es zu diesem Thema über zwei Jahrzehnte zahlenbasierte Forschung, vor allem bei Kindern, die mit der klassischen ketogenen Diät gegen Epilepsie behandelt wurden.

Was die Zahlen sagen: die Meta-Analyse von 2021

Eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse von Acharya und Kollegen, veröffentlicht im Mai 2021 in Diseases, fasste 36 Studien mit insgesamt 2.795 Patienten unter ketogener Diät zusammen. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,7 ± 2,9 Jahren lag die gepoolte Nierenstein-Inzidenz bei 5,9 % (95-%-KI: 4,6-7,6 %). Nach Alter aufgeschlüsselt waren es 5,8 % bei Kindern (95-%-KI: 4,4-7,5 %) und 7,9 % bei Erwachsenen (95-%-KI: 2,8-20,1 %) — dass das Konfidenzintervall bei Erwachsenen so breit ist, liegt vor allem an der geringen Zahl erwachsenenspezifischer Studien, weshalb man sich auf diesen Wert von 7,9 % nicht zu stark verlassen sollte.

Der Großteil der Evidenz stammt von Kindern: eine wichtige Einschränkung

Die meisten in die Meta-Analyse eingeschlossenen Studien betrachten die klassische ketogene Diät, die zur Behandlung therapieresistenter Epilepsie eingesetzt wird. Dieses Protokoll unterscheidet sich deutlich von der alltäglichen Keto-Diät zur Gewichtsabnahme: Der Fettanteil liegt oft bei bis zu 90 %, die Diät wird traditionell im Krankenhaus mit einer anfänglichen Fastenphase begonnen, und die Flüssigkeitszufuhr wurde früher bewusst eingeschränkt. Die Variante, die Erwachsene zur Gewichtsabnahme anwenden — Fettanteil um 70-75 %, keine Fastenphase — trägt wahrscheinlich nicht dasselbe Risiko, aber auch das hat keine große erwachsenenspezifische Studie direkt gemessen. Den Wert von 5,9 % als "das Risiko, das jedem bei Keto passiert" zu lesen, wäre falsch — das ist eine ehrliche Einschränkung dessen, was die aktuelle Forschung abdeckt.

Wie aussagekräftig ist der Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung?

Um den Wert von 5,9 % einzuordnen, lohnt sich ein Blick auf die Allgemeinbevölkerung, aber auch hier gibt es ein Detail zu beachten. Die jährliche Nierenstein-Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung liegt bei etwa 0,3 % bei Männern und 0,25 % bei Frauen — das ist eine Jahresrate. Die 5,9 % aus der Meta-Analyse sind dagegen ein kumulativer Wert über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 3,7 Jahren. Beide Zahlen direkt gegenüberzustellen und zu sagen "Keto erhöht das Risiko um das X-Fache" wäre daher statistisch nicht korrekt, da der Vergleich nicht auf dieselbe Zeiteinheit umgerechnet wird und dadurch einen irreführend großen Effekt suggeriert. Selbst grob auf eine Jahresrate umgerechnet bleibt die Keto-Gruppe aber deutlich über dem Wert der Allgemeinbevölkerung — nur lässt sich die Frage "um wie viel genau" mit den vorliegenden Daten nicht seriös beantworten.

Welche Steinart kommt am häufigsten vor?

Unter den Studien derselben Meta-Analyse, die die Steinart angaben, waren Harnsäuresteine mit 48,7 % (95-%-KI: 33,2-64,6 %) am häufigsten, gefolgt von kalziumbasierten Steinen (Kalziumoxalat/-phosphat) mit 36,5 % (95-%-KI: 10,6-73,6 %) und gemischten Harnsäure-Kalzium-Steinen mit 27,8 % (95-%-KI: 12,1-51,9 %). Die Breite dieser Konfidenzintervalle zeigt, dass die Werte aus wenigen Studien mit kleinen Stichproben stammen — sie sollten daher als grobe Tendenz, nicht als exakte Verteilung gelesen werden. Da in der Allgemeinbevölkerung die große Mehrheit der Steine aus Kalziumoxalat besteht, fällt auf, wie stark Harnsäuresteine bei Keto-Patienten in den Vordergrund rücken. Die Löslichkeit von Harnsäure im Urin hängt direkt vom pH-Wert ab: Sinkt der Urin-pH auf etwa 5,5 oder darunter, beginnt Harnsäure zu kristallisieren, während sie in neutralem oder leicht alkalischem Urin meist gelöst bleibt. Das leicht saure Urinmilieu, das Keto typischerweise erzeugt, bietet damit genau den Nährboden, auf dem Harnsäuresteine entstehen.

Mechanismus: Wie verändert sich die Urinchemie?

Eine Studie von Furth und Kollegen, veröffentlicht 2000 in Pediatric Nephrology, begleitete prospektiv 112 Kinder, die am Johns Hopkins mit der ketogenen Diät begannen; bei 6 von ihnen entwickelten sich Steine (0,8 Fälle pro 100 Patienten-Monate). Die Forscher stellten fest, dass der Anteil der Patienten mit erhöhtem Urin-Kalzium-Kreatinin-Verhältnis vor der Diät bei etwa 40 % lag und nach sechs Monaten auf 75 % anstieg. In einer getesteten Untergruppe fiel das Urin-Citrat von durchschnittlich 252 mg/24h vor der Diät auf 52 mg/24h während der Diät — auf etwa ein Fünftel des Ausgangswerts. Citrat verhindert normalerweise die Steinbildung, indem es Kalzium im Urin bindet; die durch die Diät verursachte leichte chronische Azidose führt dazu, dass die Nieren mehr Citrat rückresorbieren, wodurch weniger davon im Urin verbleibt. Dieselbe Azidose senkt zudem den Urin-pH, was die Bildung von Harnsäurekristallen begünstigt.

Wirkt Kaliumcitrat tatsächlich?

Eine Studie von Sampath, Kossoff und Kollegen aus dem Jahr 2007 im Journal of Child Neurology begleitete 195 Kinder, die zwischen 2000 und 2005 mit der ketogenen Diät begannen; bei 13 von ihnen (6,7 %) entwickelten sich Nierensteine. Die Steinrate lag bei 3,2 % bei Kindern, die Kaliumcitrat erhielten, gegenüber 10,0 % bei denen, die es nicht erhielten (P=0,049). Zwei Jahre später erfasste eine Folgestudie von McNally und Kollegen in Pediatrics 313 Kinder aus den Jahren 2000 bis 2008. Ab 2006 begann die Klinik, Kaliumcitrat nicht mehr nur bei Kindern mit erhöhtem Urin-Kalzium, sondern vorbeugend bei allen Kindern ab Diätbeginn zu verabreichen. Das Ergebnis war eindeutig: Von den 198 Kindern, die von Beginn an vorbeugend Kaliumcitrat erhielten, entwickelten nur 4 (2,0 %) Steine, gegenüber 11 von 105 (10,5 %) bei denen ohne Supplementierung (P=0,003). Keine der beiden Studien war randomisiert — beide beruhen auf einem Vergleich verschiedener Zeiträume —, aber dass sich in zwei getrennten Kohorten desselben Zentrums ein ähnliches Signal zeigt, stärkt den Befund. Dass dies im selben Ausmaß auch für die Keto-Diät zur Gewichtsabnahme bei Erwachsenen gilt, zeigt keine Studie; manche erwachsenenorientierten Übersichtsarbeiten vermuten, dass die bei Erwachsenen meist kürzere Diätdauer den Bedarf an routinemäßiger Citrat-Supplementierung verringern könnte — das ist aber eine plausible Vermutung, keine geprüfte Aussage.

Wie sieht es bei der Keto-Diät zur Gewichtsabnahme bei Erwachsenen aus?

Eine klinische Studie, die diese Frage mit einer konkreten Zahl beantwortet, gibt es noch nicht, aber einige medizinische Übersichtsarbeiten zu diesem Thema weisen auf einen Punkt hin: Erwachsene bleiben in der Regel so lange bei Keto, bis sie ihr Gewichtsziel erreicht haben — meist einige Monate bis ein oder zwei Jahre —, während Kinder, die wegen therapieresistenter Epilepsie behandelt werden, oft jahrelang, manchmal über ein Jahrzehnt, auf der Diät bleiben. Dieser Unterschied in der Dauer liefert eine plausible Erklärung dafür, warum das kumulative Risiko bei Erwachsenen unter dem gepoolten Durchschnitt liegen könnte, ist aber bislang eine Hypothese und kein direkt geprüftes Ergebnis. Dieselben Übersichtsarbeiten stellen fest, dass angesichts dieser Unsicherheit eine routinemäßige Kaliumcitrat-Gabe für alle Erwachsenen derzeit nicht notwendig erscheint, aber bei Personen mit Steinvorgeschichte oder geplanter langfristiger strikter Keto-Anwendung individuell abgewogen werden sollte.

Wer sollte besonders vorsichtig sein?

Eine eigene Vorgeschichte mit Nierensteinen, eine familiäre Vorbelastung, Gicht oder chronisch erhöhte Harnsäure, ein Lebensstil mit geringer täglicher Flüssigkeitszufuhr und die Einnahme bestimmter Diuretika gehören zu den Faktoren, die dieses Risikobild verändern. Dass Harnsäure in den ersten Wochen von Keto vorübergehend ansteigen kann und warum das Mitverfolgen wichtig ist, haben wir in unserem Artikel zu Blutwerten behandelt; für Menschen mit Steinvorgeschichte ist diese Kontrolle noch wichtiger. Auch strenges Keto über sechs Monate oder länger kann das kumulative Risiko erhöhen, da sich in den meisten vorliegenden Studien Steine über Jahre, nicht über Monate entwickelten.

Was kann man praktisch tun?

• Wasser nicht vernachlässigen — etwa 2,5-3 Liter Flüssigkeit über den Tag verteilt sind die einfachste Maßnahme, um den Urin zu verdünnen und die Kristallbildung zu verringern; die vollständige Getränkeliste finden Sie in unserem Artikel zu erlaubten Getränken
• Elektrolythaushalt richtig einstellen — geringe Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr kann die Urinchemie zusätzlich verändern, dieses Thema behandeln wir ausführlich in unserem Artikel zum Elektrolythaushalt
• Tierisches Protein nicht übertreiben — den Proteinanteil in Ihren Makros moderat zu halten, kann sowohl die Harnsäureproduktion als auch die Urinazidität begrenzen
• Bei Steinvorgeschichte vor dem Start Werte testen lassen — anhand von Urin-Kalzium-Kreatinin-Verhältnis und Blut-Harnsäure als Ausgangswert kann bei Bedarf mit ärztlicher Begleitung ein Präparat wie Kaliumcitrat erwogen werden
• Bei langfristig strengem Keto regelmäßige Kontrollen nicht vergessen — ein gelegentlicher Urintest nach der Sechs-Monats-Marke ist der praktischste Weg, ein Problem zu erkennen, bevor es Symptome verursacht

Wann sollten Sie zum Arzt gehen?

Starke, wellenförmig auftretende Schmerzen in der Flanke oder im Rücken, Blut im Urin, Fieber zusammen mit Schmerzen oder ein Brennen beim Wasserlassen sind keine Symptome, die sich durch "Keto-Grippe" erklären lassen — sie können auf einen Nierenstein hinweisen und erfordern zeitnah ärztliche Abklärung. Auch ohne vorherige Steinvorgeschichte sollte bei einem dieser Symptome die medizinische Abklärung Vorrang haben, bevor man die Diät infrage stellt.